Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les axes de travail engagés dans le projet de santé

L’absence de médecin traitant est un facteur de désorganisation du système de soins, notamment pour les patients atteints de pathologies chroniques. Un bon nombre de médecins généralistes refusent de prendre de nouveaux patients.

La situation du territoire est très préoccupante et rappelons que le diagnostic territorial a révélé que le taux d’évolution de la densité en médecins généralistes a diminué de 24% en 5 ans !

Objectifs généraux :

Pour les professionnels de santé, notre priorité est de maintenir en exercice le peu de médecins présents notamment à Graulhet et de favoriser l’installation de nouveaux médecins.

Concernant la population, notre priorité est le maintien de l’accès à un médecin généraliste et celui de l’état de santé des habitants et participer ainsi à limiter les inégalités sociales de santé.

Objectifs opérationnels :

Etablir avec la CPAM un état des lieux des patients n’ayant pas de médecin traitant à ce jour et parmi eux cibler les patients les plus vulnérables afin de leur proposer une prise en charge la plus adaptée possible.

Poser une organisation attractive et capable de soutenir les nouveaux arrivants sur le territoire.

Actions à mettre en œuvre :

Etat des lieux avec un répertoire des ressources : référencer les professionnels sur le territoire de la CPTS, leur activité générale et spécifique. Lister les médecins pratiquant la visite à domicile, ceux exerçant en structure (EHPAD – IEM ou autres, …).

Répartition des patients auprès des médecins généralistes acceptant de nouveaux patients.

S’appuyer sur une démarche concertée entre la CPTS et la Caisse d’Assurance Maladie (DAM du Médecin).

Objectifs généraux :

Nous souhaitons organiser la réponse aux demandes de soins non programmés et rendre visible une organisation efficace pour éviter le burn-out des médecins généralistes, limiter le consumérisme et le recours aux urgences. Nous avons préfiguré cette organisation dans le cadre de la crise Covid-19.

Objectifs opérationnels :

Pour cela, nous proposons de mettre en place une régulation médicale libérale sur le territoire en utilisant un agenda partagé commun à l’ensemble des professionnels de santé. S’appuyant sur des protocoles établis au sein de la CPTS et sur ceux de la Haute Autorité de Santé (HAS) en matière de demande de soins non programmés, la régulation permettra d’identifier le besoin de soin et de déclencher la réponse appropriée avec le professionnel de santé disponible sur le territoire. Nous comptons nous inspirer du modèle PAÏS qui a montré son efficience dans certains départements de la région Centre. Nous nous appuierons sur les ressources départementales notamment la régulation libérale selon la mise en place de ce dispositif à l ‘échelon du département.

Actions à mettre en œuvre :

Nous souhaitons créer une équipe de soins primaires d’astreinte en journée.

Établir une liste des médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes et pharmaciens acceptant de participer à une équipe d’astreinte en journée.

À partir de cette liste, établir un planning d’astreinte (régulièrement mis à jour) sur le modèle du planning de la PDSA.

La réalisation et la gestion de ce planning sont assurées par un assistant médical.

La gestion des appels se fait via un numéro dédié (numéro de la CPTS), mis à disposition de tous les professionnels de santé du territoire : EHPAD, structures médico-sociales, service d’urgence des hôpitaux et du centre 15.  Ce numéro dédié permet de joindre l’assistant médical qui répercute l’appel sur le correspondant d’astreinte, selon le type de demande :

S’il s’agit d’un problème médical > Renvoi vers le MG d’astreinte

S’il s’agit d’un problème de soin ou un acte technique > Renvoi vers infirmière

S’il s’agit d’un problème de traitement, d’ordonnances >Renvoi vers le pharmacien

Le professionnel d’astreinte sera chargé de réguler l’appel et de donner une réponse adaptée.

La mise en place de protocoles issus de la HAS (exemple : entorse, lombalgie, cystite, etc.) et validés par les professionnels de santé permettra d’optimiser les réponses et de limiter ainsi le recours aux services d’urgence, grâce à la mobilisation de tous les libéraux du territoire. Ce dispositif est envisageable car le territoire de la CPTS est peu étendu.

En cas de mise en place d’une régulation libérale en journée, à l’échelle du département dans le cadre de l’organisation des SAS, la réponse aux demandes de soins non programmées de la CPTS Centre Tarn sera gérée dans ce cadre avec  mise à disposition de l’agenda partagé  pour l’opérateur de soins non programmé.

Rappel : 28% de la population (soit 8 200 personnes) sont en ALD et ce chiffre monte à 46% pour les 55 ans et plus. De plus, 10% de la population serait couverte par la Complémentaire Santé Solidarité (CSS).

Objectifs généraux :

La CPTS s’engage à prévenir la dépendance par un repérage précoce des situations de fragilité par les acteurs du domicile (services de soins infirmiers à domicile : SSIAD, auxiliaires de vie, IDEL).

Objectifs opérationnels :

Nous souhaitons tout d’abord commencer par le recensement des personnes en situation de fragilité. Puis le partage d’informations des professionnels au sein de la CPTS permettra une meilleure coordination et donc anticiper les situations de crise. Enfin, nous voulons une articulation forte avec l’hôpital local.

Actions à mettre en œuvre :

Recenser les acteurs en capacité de faire les évaluations gérontologiques sur le territoire de la CPTS (Gériatre de l’hôpital local, infirmière libérales formées par le gérontopole, infirmière Asalée, autres)

Recenser les actions déjà opérationnelles sur cette population cible dans le territoire de la CPTS (groupe APA – ESA – soutien aux aidants etc.)

Mettre en place une grille de repérage pour tous les professionnels du domicile sur la base des critères de Fried probablement la grille de l’étude ICOPE

Formation en classe virtuelle au bon remplissage de la grille

Définir avec les acteurs le parcours du patient repéré comme fragile

Évaluation gérontologique en lien avec les acteurs du territoire notamment avec le gériatre de l ‘hôpital local

Mise en place des actions.

Objectif général :

Développer la télémédecine afin de limiter les déplacements des personnes en situation de fragilité.

Objectifs opérationnels :

  • Répondre aux demandes de soins non programmés dans un contexte de pénurie annoncée de médecins généralistes (lien important avec le pharmacien),
  • Faciliter le maintien à domicile des personnes âgées (lien MISSION SOCLE 2), rôle important des infirmiers libéraux,
  • Limiter le recours aux urgences : coordination importante avec les SSIAD,
  • Proposer des téléconsultations en lien avec les EHPAD et les 3 MSP du territoire inclues dans le projet Pastel,
  • Proposer une télé expertise avec les spécialistes afin de raccourcir les délais de consultation (ex : dermatologie). La télé expertise permet un ajustement des traitements avec les diabétologues de la clinique Claude Bernard d’Albi. Notons une forte prévalence pour le diabète à Graulhet et les spécialistes du CH d’Albi

Ce projet ambitieux implique un changement important des pratiques rendu possible grâce au soutien collectif de l’ensemble des professionnels de santé du premier recours (infirmières, pharmacien) ainsi que les spécialistes de second recours (en particulier les dermatologues, les oncologues, les hôpitaux notamment sur le CHIC de Castres).

Actions à mettre en œuvre :

  • Réunir les professionnels de l’ambulatoire et des structures pour travailler sur une plateforme commune
  • Former les professionnels à cet outil
  • Identifier les situations d’inclusion
  • Recenser les besoins de télé expertise au regard des offres du territoire

Objectifs généraux :

Pour le dépistage de la rétinopathie diabétique :

Nous souhaitons améliorer l’accès au dépistage de la rétinopathie grâce à une offre de soins de proximité et à la mise à disposition de créneaux de dépistage organisés à Réalmont et Graulhet (déplacement du matériel à limiter).

Pour la prévalence du surpoids :

Lutter contre l’obésité.

Pour la iatrogénie :

Poursuivre nos actions et développer une sécurisation du circuit du médicament.

Pour la couverture vaccinale antigrippale :

Nous comptons nous appuyer sur l’épisode de la crise Covid pour renforcer la nécessité de pratiquer la VAG de façon très large.

Pour la prévenir l’usage excessif des écrans pour les enfants en école primaire et au collège (Groupe ECRAN) :

Mener une action pédagogique en lien avec la consommation excessive d’écran.

Objectifs opérationnels :

Pour le dépistage de la rétinopathie diabétique : Nous rencontrerons et informerons l’ensemble des professionnels de santé de la réalisation de ce dépistage et de ses modalités. La population sera également informée en s’appuyant sur les collectivités locales et les mairies.

Pour la prévalence du surpoids :

Nous souhaitons créer un groupe de travail pour :

  • Mobiliser les professionnels ayant les compétences et la volonté de s’impliquer sur ce sujet ou déjà impliqués
  • Identifier les ressources du territoire dans le monde associatif (travail en cours),
  • Organiser le parcours et le suivi des enfants en situation de surpoids et d’obésité.

Pour la iatrogénie :

Nous souhaitons poursuivre nos actions et développer une sécurisation du circuit du médicament au travers de la promotion et du déploiement des outils à disposition :

  • Le bilan de médication : campagne d’information auprès des tous les professionnels du territoire et constitution d’un groupe de travail sur ce sujet.
  • Le Bilan de Soin Infirmier (BSI) : informer les professionnels de santé sur son contenu notamment dans le cadre du suivi de l’observance.
  • Le travail initié par le SSIAD de Graulhet : poursuivre les travaux avec un groupe de professionnels de santé du territoire : créer une grille d’observance puis proposer les actions à mener.

La déclaration de pharmacovigilance : acculturation de l’ensemble des professionnels à la déclaration en lien avec le département de pharmacovigilance de Toulouse par un Attaché de Recherche Clinique (ARC).

Pour la couverture vaccinale antigrippale :

Sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé libéraux et les structures médico-sociales. Organisation d’une soirée d’échanges animés autour des peurs et des freins à la vaccination encadrée par le médecin infectiologue du CH d’Albi qui a accompagné la CPTS au début de la crise Covid.

Nous souhaitons réfléchir à la façon dont nous pouvons collectivement tracer la vaccination des patients, suivant qu’elle soit réalisée par l’IDE, le pharmacien, le médecin (carnet de vaccination électronique).

Pour la prévenir l’usage excessif des écrans pour les enfants en école primaire et au collège (Groupe ECRAN) :

Constitution d’un groupe de travail avec les professionnels de santé : médecin, psychomotricien, psychologue, orthoptiste, orthophoniste (association CAPPLI 81) et les professionnels de l’éducation du territoire (institutrices, directeur d’école primaire, infirmière scolaire) afin de mener une action pédagogique en lien avec la consommation excessive d’écran. Mise en place d’une campagne de sensibilisation sur la base de la campagne des 4 pas (Sabine  DUFLO) et d’un projet pédagogique déployé sur l’année autour de cette thématique : le défi des 4 pas parrainé par Sabine DUFLO .

Planification de l’action :

Pour le dépistage de la rétinopathie diabétique :

  • Finalisation du contrat visuel en cours,
  • Achat du matériel rétinographe,
  • Campagne d’information des professionnels de santé du territoire en s’appuyant sur la collectivités locales et les mairies,
  • Planning de réalisation des rétinographies par les orthoptistes.

Pour la prévalence du surpoids :

  • Faire le point sur les structures associatives impliquées,
  • Créer un répertoire de ressources des professionnels de santé déjà formés.

Pour la iatrogénie :

Poursuivre les rencontres avec le groupe des pharmaciens en lien avec le département, de pharmaco vigilance.

Pour la couverture vaccinale antigrippale :

  • Campagne d’affichage et d’information forte au sein de la CPTS en s’appuyant sur l’ensemble,
  • Organiser une soirée d’échanges et d’information sur la VAG des soignants,
  • Choisir un outil de traçabilité.

Pour la prévenir l’usage excessif des écrans :

  • Finaliser le projet pédagogique.
  • Informer les professionnels du territoire de cette action et proposition de maintenir une affiche des 4 pas tout au long de l’action,
  • Élargir la campagne d’affichage aux centres de loisirs, clubs de sport avec l’appui des collectivités locales et du tissu associatif.

Objectifs généraux :

Mettre en place des groupes d’analyse de pratiques pluri professionnelles

Objectifs opérationnels :

Nous souhaitons poursuivre l’utilisation des classes virtuelles sur des thématiques de formations qui correspondent à la fois aux besoins identifiés mais aussi à la volonté de la majorité des professionnels de santé.

Planification de l’action :

Faire une liste des thématiques de formations nécessaires à l’accompagnement de la mise en place de la CPTS.

Établir un calendrier des actions selon les besoins et la progression des projets.