La construction de notre projet

La création d’une CPTS est une véritable démarche projet. Elle est jalonnée par trois étapes : la rédaction d’une lettre d’intention, l’élaboration d’un projet de santé et la signature d’un contrat pluriannuel tripartite avec l’ARS et l’Assurance Maladie.

La volonté de conduire un projet de CPTS a débuté dès la validation de notre MSP Pelissier en 2018. Nous, professionnels engagés dans la MSP, avions alors souhaité étendre les missions menées dans la structure à l’échelle de notre territoire de vie. Dès le début de l’année 2019, Christine Cabrol infirmière à Réalmont, a réalisé son stage de Master de coordination de parcours complexes sur le territoire. Elle nous a transmis les premiers éléments descriptifs et a pu établir la liste des professionnels de santé du territoire.

À partir de cette liste, nous avons invité l’ensemble des professionnels de santé à une première réunion en avril 2019 dont l’objet fut la présentation de l’outil CPTS (présence de 25 professionnels).

En mai 2019, nous avons organisé une deuxième réunion avec les membres des établissements médico-sociaux, les représentants des EHPAD, ceux des Services de Santé à Domicile (SSAD) ainsi que le Directeur adjoint du Centre Hospitalier local (25 présents). Cette réunion a permis de choisir les axes de travail que nous souhaitions développer au regard des problématiques et besoins identifiés par les professionnels et usagers de santé, et en adéquation avec le PRS. Cela a été le point de départ d’un travail approfondi sur plusieurs thématiques, telle que la iatrogénie médicamenteuse avec bilan de médication et grille d’observance à domicile, en coordination avec les pharmaciens et les SSAD.

En février 2020, nous avons connu une forte accélération de la création de la CPTS. En effet, la crise du Covid-19 a catalysé nos interactions et notre besoin de coordination. Nous avons alors décidé d’organiser une réunion d’information en mars avec l’ensemble des professionnels de santé libéraux, mais aussi les établissements médico-sociaux, les services d’aides à domicile, l’hôpital local de Graulhet et nous étions ainsi 75 professionnels -L’objectif étant de montrer l ‘utilité d’une organisation de type CPTS pour faire face à ce qui nous arrivait.

L’issue de la réunion a montré une volonté forte de se fédérer, notamment pour créer un centre dédié au dépistage du Covid-19. Nous souhaitions protéger les cabinets des médecins généralistes et leur permettre d’avoir recours à ce centre dédié pour faire évaluer leur patient potentiellement contagieux à leur demande, organiser le suivi, faire les prélèvements – Nous avons donc mis en place un parcours de soins dédié avec une organisation pour effectuer des prélèvements en coordination avec le laboratoire, les infirmiers, les médecins généralistes, et les pharmaciens. Nous avons organisé des permanences chaque jour (médecins infirmiers) ainsi qu’un drive. Nous avons également mutualisé notre matériel avec une collecte ainsi qu’une mise à disposition des professionnels de santé de la CPTS.

Entre mars et fin juin, nous avons organisé chaque semaine une réunion en visioconférence rassemblant 30 professionnels de santé : nous faisions le point sur la situation épidémiologique du Covid-19, mais aussi sur l’organisation territoriale et la santé des patients. L’ensemble des acteurs étaient représentés ainsi que le Conseil départemental.

Nous avons depuis une excellente adhésion au sein de ce groupe. Le comité de pilotage pour le dépistage du Covid-19 est toujours actif, il comprend de nombreux acteurs (généralistes, infirmiers, SSAD, pharmaciens, laboratoire) et communique fréquemment au sein d’un groupe WhatsApp (dans le respect de la règlementation RGPD).

Les projets de santé se poursuivent : mise en place de protocoles et partenariats pour la rétinopathie, création de liens avec l’ensemble des professionnels de santé et les établissements de soins pour la prise en charge de l’obésité, création d’un agenda partagé afin d’améliorer la prise en charge de la demande de soins non programmée, ce qui constitue une priorité.

Ainsi, la CPTS est perçue comme un incubateur de projets passant de l’échelle d’une patientèle à celle de l’ensemble du territoire de vie.

Une équipe projet résolument tournée vers l’inter-professionnalisation qui se veut à l’écoute de toutes les initiatives individuelles des intervenants sur le territoire de santé.

Membres ci-dessous nommés, fondateurs de l’association « Communauté Professionnelle Territoriale de Santé Centre Tarn

NOMPROFESSIONVILLED’EXERCICE     
BAYART MargueriteMédecin GénéralisteRéalmont
CAUSSE VéroniqueAuxiliaire de vieRéalmont
COUNILLON CamilleMédecin GénéralisteRéalmont
FABRE PatrickMédecin GénéralisteGraulhet
ESCAPAT PhilippeMédecin biologisteGraulhet
HUET CélineInfirmière libéraleGraulhet
KAKIA XavierOrtho prothésisteRéalmont
MAILHE EmmanuelleInfirmière ASALÉERéalmont
RAMI PerrineOrthoptisteRéalmont et Graulhet
SABARD ÉmiliePharmacienRéalmont
SUDRE SandrineMédecin généralisteRéalmont

Liste des professionnels impliqués dans le projet:

Médecins : PUECH jean Luc – JOLLET François – SPINA Sarah –CARAYON Jean Yves – AMARA Moulay- SUDRE Sandrine – COUNILLON Camille – POPESCU Daniella – FABRE ANGLADE Chrystel – FABRE Patrick – BREAS Henri –Richard DUPUPET- Florin OPRIS

Infirmières libérales : Delphine COSTEL –Aurélie LOZANO –Sylvia GIEUSSES – Ketty AUSSENAC – Marion BAROMES – Ophélie DURAND – Anne VIGOUROUX – Nathalie FABRE – Valérie BARDOU –Florence BOUTONNIER – Ghyslaine MAFFRE CAUMETTES – Matthieu COPET – Sandrine THEVENIN – Dominique RIVIERE – Françoise PEYRONNET –Sabine MARTY –Fabienne CORBIERE – Julie PAPAIX- Chrystel AVERSENC-Lisbeth AUGE – William LEUILLET – Cécile LEUILLET – Céline HUET –Marie laure LOPES – Muriel BARDOU – Vanessa JAFFARD-Antoinette RENET –Loïc ROSSIGNOL – Gaëlle ROS – Myriam BELKARMI –Juliette N’DIAYE –Alexandra BARDET –Francine RODRIGUEZ –Aude Marie MALBERT – Claudie FERRALIS – Guylène GAYRAL-Isabelle BEAURAIN –Christel MARIN –

Infirmières ASALEE : MAILHE Emmanuelle – BARTHEZ Nathalie – ROUQUETTE Célimène

Pharmaciens : METTE  – CATALAU – MONTBROUSSOUS – FOULARD –PHARMACIE DU JOURDAIN – SABARD TROUILLET – FERRIER – BEAUCOURT MALOU – CASTELBOU

Biologiste : Philippe ESCAPAT

Kinésithérapeutes : Véronique FABRIES – Virginie RPOUMEGOUX – François SAINT POL – GROSJEAN – GALZIN – POIROT

Sages-femmes : Emilie SOMEN – Edith VISPÉ

Orthophonistes : Cappli 81 – Olivia GOURDON –

Orthoptistes : Perrine RAMI – Mélanie JOULIE

Orthoprothésiste : Xavier KANIA

Psychologue : Caroline FERNANDEZ – Laurianne AURIOL

Pédicure Podologue : Marie Cécile CADALEN

SSI santé Dadou (SSIAD Graulhet Réalmont)  : Françoise RIGAL

ADMR réalmont – lombers – Graulhet –Laboutarié  

Educatrice APA : Sandra LAURIER

Partenaires : professionnels des établissements de santé ou médico-sociaux

Conventions de partenariat formalisées :

  • Association ASALEE (action de santé libérale en équipe)
  • RESO : réseau prévention et prise en charge de l’obésité pédiatrique Occitanie
  • ANPAA (association nationale de prévention des addictions et alcoologie).

Secteur sanitaire

DésignationActivité principaleLieu d’exercicePrésent sur le territoire de la CPTSObjet du partenariatExistence d’un convention
SEROEnfant en surpoidsToulouseNonMise en place de programmes d’ETP de proximitéEn cours
(ex reppop)
Dermatologue du Centre HospitalierTéléexpertise avec les médecins de la MSPGraulhetOui
Dermatologues lib. à AlbiTéléexpertise avec les médecins de la MSPGraulhetOui
Cardiologue du Centre HospitalierTéléexpertise avec les médecins de la MSPGraulhetOui
Pôle Tarn nordCancérologie : échanges et prises de décisions avec les spécialistes. Réunions de concertation avec les IDE, MG, spé.Non
Clinique Claude Bernard à AlbiCardiologie et cancérologie : échanges et prises de décisions avec les spécialistes. Réunions de concertation avec les IDE, MG, spé.
CH d’AlbiCardiologie et dermatologie : échanges et prises de décisions

Secteur médico-social

DésignationActivité principaleLieu d’exercicePrésent sur le territoire de la CPTSObjet du partenariatExistence d’un convention
ANPAAAddictionsCastresnonMicrostructureOui

Secteur social

DésignationActivité principaleLieu d’exercicePrésent sur le territoire de la CPTSObjet du partenariatExistence d’un convention
MAIAGestion cas complexesLavaurOuiAide à la gestion des cas complexesNon

Représentants des usagers

DésignationActivité principaleLieu d’exercicePrésent sur le territoire de la CPTSObjet du partenariatExistence d’un convention
Pascal Dero, France Asso-santéChargé de mission : soutien aux aidants, mise en relation avec les professionnelsOuiNon
France Alzheimer Mission : Accompagnement à la prévention de la dépendance. Mise en place d’un projet de proximité pour les aidants, mise en relation et partenariat avec les familles et l’ensemble des PS, accompagnement à la formation auprès des PS.OuiNon

Collectivités territoriales

DésignationLieu d’exerciceExistence d’un convention
Conseil départementalAlbiNon

Structures d’exercice coordonné ou d’appui

DésignationActivité principaleLieu d’exerciceObjet du partenariatExistence d’un convention
AsaléeSanté publique /ETPOui
Centre ophtalmologieSoins ophtalmologiquesSAIXDépistage rétinopathieOui